如何在“国考”中拿高分？电子病历的建设不可轻视。
[id_78[id_502104328]8309]
此次国家考试揭示了我国公立医院系统一个显著问题，即电子病历建设水平之低令人咋舌。在过去三年里，参与电子病历水平评级的三级公立医院数量从994家增至1764家，参与率高达94.58%。全国平均评级从2.22级提升至2.72级，但仅有两家医院达到了7级，与国家标准相比，仍有较大差距。
电子病历的构建对于DRG的短期实施至关重要，从长远角度考量，它是国家提取数据以进行考核和管理的基础，对于医院而言，它既是提高服务质量的关键路径，也是管理水平的一种展现。我国对电子病历的考核设立了专门的指标门诊电子病历软件，这充分体现了对其的重视。若想在国家级考试中取得优异成绩，投入精力在电子病历建设上，无疑是一个明智之举。
01
什么是电子病历？
公立医院的电子病历系统为何普遍得分不高？这主要是因为，众多医院并未完全实现电子病历的全面应用，它们所使用的系统实际上更多的是一个医嘱处理平台。
依据美国医学研究所的界定，电子病历涉及以数字化手段存储的个人从出生到逝世全过程的所有健康状况及医疗照护资料，这种记录形式在医疗服务中能够作为核心信息依据，取代传统的纸质病历，并满足包括诊断、法律以及管理在内的全方位需求。这一界定首先突出了电子病历所包含的信息范畴，其内容不仅包括个人就医的详细记录，还涵盖了免疫接种、体检等健康资料；在时间维度上，它囊括了个人一生的相关信息。再者，该定义着重指出电子病历的功能全面，能够满足各方对病历资料的多样化需求，并能提供比传统纸质病历更为丰富的服务。
02
什么是好的电子病历？
使用者最关注的，是医生与护理人员的操作便捷性：他们首先看重的是诊断与医嘱的便捷开具；紧接着，病历的书写也要简便。格式化的内容可自动生成门诊电子病历软件，辅助检查与检验结果的处理也能实现自助抓取。
卫生管理部门最为关注的，是确保数据录入的统一规范，以及实现各医院间信息交流的无缝对接。
电子病历医院临床信息系统构成了医院临床信息化的核心与根基，从电子病历的内涵角度来审视，其建设过程远非易事。这不仅仅是因为技术层面的复杂性，同时也涵盖了众多管理层面的要求与环节。
03
存在的问题是什么？
从技术角度分析，电子病历的构建并非仅仅是建立一个记录平台，它还必须处理多个系统间信息的数据交互，实现与HIS、LIS、PACS等系统的融合，以及体检系统、门诊电子病历系统、住院电子病历系统以及手术室麻醉系统等其他系统的整合。
此类情形下，每增加一个系统，便可能形成新的信息孤岛。大多数医院并未对信息系统进行统筹规划，也未能提前制定详细的数据字典，更未有效完成数据转换工作。同时，为数不多的管理者并未充分认识到，电子病历系统的构建过程中存在着诸多管理层面的难题。
1、电子病历水平是质量管理水平的体现
医疗领域内有一系列严密的操作规程，旨在确保医疗过程的安全性。电子病历系统的引入，已经对传统的手工操作模式及工作流程产生了显著影响，比如医嘱处理系统促使医嘱的传递和核对流程发生了转变。此外，病历编辑系统的应用也使得病历的审查与修改环节出现了新的变化。为确保医疗安全与病历品质，我们必须制定一套全新的医疗流程标准、系统功能标准以及病历信息安全标准等系列规章。
2、电子病历建设是战略管理水平的体现
第一个问题显现出战略思维的不足。这不仅仅关乎电子病历工程的实施，医院中的每一项工作都应当建立在战略规划的基础之上。电子病历系统作为医院医疗业务信息系统的核心和关键，其地位举足轻重，因此，它与医院的战略目标之间的契合显得尤为重要。毕竟，电子病历系统是衡量医院质量管理水平的重要标志。如同将一辆F1赛车交付给一名普通驾驶员，尽管车辆硬件完备，然而显然他无法驾驭，无法展现出赛车的真正价值。更为实际的做法是让赛车手的技能与赛车硬件水平相匹配，两者共同进步，相互推动。若仅单方面提升水平，从全局来看是不切实际的，从个人角度来看，也并无必要。众多医院虽然投入大量资金建设电子病历系统，但效果却不尽人意，原因就在于此。
第二个问题表现在战略目标间存在冲突。当前，众多公立医院将业务量设定为战略核心目标，而质量的重要性仅限于年度总结与规划之中。在临床操作层面，人们口头上虽然强调质量，但实际行动却未能深入挖掘。特别是终末质量，更是被完全排除在考核体系之外。
战略执行过程中存在力度不够的问题。电子病历系统作为医院临床系统的核心与根基，涵盖了医院所有与患者相关的信息系统，并非仅凭信息部门一己之力所能支撑。而且，电子病历的本质是对病历的电子化处理，其核心依然是病历，基础则是医疗流程。然而，目前众多医院仍由信息部门主导电子病历系统的建设，这在建设路径上形成了一个误区。
04
如何建设?
1、做好战略规划和组织工作
构建电子病历系统需投入众多人力、物力和财力资源，这几乎影响到医院各个临床科室。因此，必须提前制定周密的战略规划。在规划中，要充分考虑医院在各个阶段学科的发展、业务的扩展、质量标准的提升、规章制度的完善以及人才培养等方面，确保它们与电子病历系统的建设进度和目标设计相匹配。同时，建议将电子病历系统建设作为首要任务，由主要领导亲自负责。
2、电子病历建设的发展目标
在2018年之前，我们必须明确电子病历系统应具备哪些功能，它需要经历哪些发展阶段，以及每个阶段的特征标志是什么。这些问题都需要得到清晰的定义。
依据2018年国家卫生健康委员会发布的《关于发布电子病历系统应用水平分级评价管理暂行办法及评价标准的通告》，电子病历系统的应用水平被细分为0至8级，共计九个不同等级。这些等级的标准涵盖了电子病历各组成部分的具体要求，以及对医疗机构整体电子病历系统应达到的标准。
在战略规划上，电子病历系统建设可分为三个阶段：
在第一阶段，从一级起步直至三级，主要任务是构建一个系统，并努力实现院内的资源共享，不论是通过什么渠道；至于零级，目前暂不考虑将其纳入此阶段。
从第四级起，直至第六级，我们的目标是确保院内信息共享，并且能够为临床决策提供有力支撑。
自第七级起至第八级，我们的目标在于实现院内外的信息交换，此前的分级仅限于内部数据流转。我们必须对患者的健康福祉负责，这带有一定程度的精准医疗特性。此阶段的核心任务和挑战在于，连接不同的系统并制定统一的标准，其难度与统一度量衡相当。
在技术领域，确保资金投入以支持基础设施建设的同时，更理想的做法是组建一支属于自己的工程师团队。
医院规模不同，所需人员数量通常在2至5人之间，每年的人力成本大约为一百万，与支付给软件公司的维护费用相仿，然而在系统熟悉度和修改响应速度上，外包服务则无法与之匹敌。
管理和技术虽非电子病历的主要难题，但核心挑战在于公立医院能否实现思维上的转变，能否以患者需求为核心推进现代化医院的建设。若理念未能更新，即便管理手段再先进，患者的权益也难以得到实质性的保障。患者究竟需要什么，这实际上成为了医院管理者在推进电子病历建设时必须首要思考的问题。
专家介绍
戴丁荣
惠宏医疗管理集团副总裁/“管理+IT”首席顾问
医院管理领域的专长涵盖医院整体运营、专科运营、人力资源配置、经营成果评估、物资管控、战略规划以及流程优化；在信息技术方面，精通医疗信息学、软件开发、编程语言、商业智能（BI）、大数据（Big Data）以及人工智能（AI）；在信息系统研发方面，拥有丰富的成果，包括基于浏览器/服务器的医院信息系统（B/S HIS）、医疗资源管理系统（B/S HRP）、电子病历（EMR）、大数据应用、数据仓库（Data Warehouse）、商业智能平台（Business Intelligence）、办公自动化电子化流程（Workflow）、智能后勤服务解决方案以及智能病房解决方案等。
