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电子病历系统的基本状况
（1）必定有效的处置电子病历等医疗治理系网下身份认证的实在性和牢靠性的疑问。
（2）对登录电子病历的用户经过身份认证网关成功对用户身份的认证，确保登录系统的用户身份的可信。
（3）对医疗治理消息系统中数据处置各环节（发生、传输、存储和查问）启动片面变革和完善，使之合乎《中华人民共和国电子签章法》中对牢靠电子签章和数据电文的需要。
（4）对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗优惠直接关系的软件系统操作人员，在口头软件操作时启动电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作发生的，操作者对其无法供认；软件系统中一切医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时启动电子签章认证和期间戳认证。
（5）对一切的电子签章，在其签名的同时启动期间戳认证，以保证电子签章数据的非法性、有效性。
（6）关于关键数据的存储，可决定主机加密主机启动数据的加密，确保关键数据的存储安保。
（1）结构化数据的录入。
①结构化数据输入的基本条件病例中少量的消息可由医护人员直接启动结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、常识驱动性内容、预约义词汇表、分解表白式规则。
②结构化数据录入方法（2）人造言语数据的录入。
（NLP）NLP的好处是医师在书写病例时不用扭转他们习气的记载方式，可以自在地表白各种消息。
他们可以用手写文本或磁带录音。
关于录音，NLP系统可以应用语音识别系统来剖析人造言语中句子，处置其中蕴含的医学消息，从而启动数据的录入。
NLP最基本的配置是对所用术语发生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP将可以将它们咨询起来处置，启动推论。
（3）动物信号和医学图像处置随着医院引进少量数字化的仪器设施，运行LIS、PACS等医学消息系统，动物信号和医学图象经它们处置，已逐渐成功数字化，并可经过系统的接口，把这些数字化的医学消息整合到电子病历中。
不同系统之间消息的传递是经过系统的接口，消息规范化是接口的关键。
当两个系统经常使用同一个规范时，传递消息就十分便捷。
如两个系统经常使用的不是同一个规范时，接口就必定启动消息转换，由发送消息的系统经过接口将数据转换成接受消息的系统可以了解的格局，或许由接纳系统经过接口将数据转换成可以了解的格局。
消息的规范化是一个渐进的环节，为了便于经常使用非规范消息的系统之直接口，人们开发了接口引擎，应用接口引擎将非规范化消息转换为规范化消息。
（4）电子病历的签名与更改病历是具备法律效应的文件，病历数据具备法律证据作用。
病历中医疗数据的安保性极端关键，这不只保养了患者的利益，也保养了医疗人员的利益。
每次写完电子病历都要启动签名后能力失效。
假设从新关上电子病历启动更改操作，EPR系统就会针对不同的更改人启动不同的处置，如上一级医师对病历内容启动删除或参与内容时，系统智能将删除的内容变红且在文字两边加一条横线；假设是主任医师对病历内容启动删除或参与内容时，系统智能将删除的内容变红且在文字两边加两条横线，对新加的内容变红且在文字上方加两条横线。
（1）电子病例模板中的页眉、页脚、制造要点用Word作为编辑器来制造病历模板，病历模板应合乎《医疗护理技术操作惯例》第四版中病案的书写需要。
①页眉罕用格局为“姓名、科别、床号、病案号”。
有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也蕴含在内，还没有一致规则。
为了在实践输入内容时页眉内容不来回错动，必定在页眉中树立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等外容填入其中即可。
要留意留出足够的空格，以防止错行。
②表格设置要用Word提供的表格智能套用无格格局，这样打印进去不显示表格结构，使病历好看慷慨。
在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容之间坚持适当的空间。
③页脚应包括医院称号和页码，普通应依据各个医院规则的需要启动设计。
（2）电子病例模板内容设计要点①出院记载中模板内容应包括“普通名目、主诉、现病史”等。
病例扫尾为“出院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。
中个表格为四列六行设计。
用word提供的表格智能套用无格格局，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入名目内容。
这样制造名目陈列划一，输入内容不会错动。
②将主诉、现病史、团体史、家族史、体魄审核等名目列在一同后把病例书写的整个秩序环节套路在病例模板中。
外科住院病历范文
规范电子病历临床经常使用和治理是推动医疗机构消息化树立、保证医疗品质安保的关键抓手。
记者日前从国度卫生计生委得知，为保证医患双方非法权力，4月1日起，我国将实施《电子病历运行治理规范(试行)》，电子病历的书写与存储、经常使用和封存等均需按关系规则启动。
电子病历是指医务人员在医疗优惠环节中，经常使用消息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化消息，并能成功存储、治理、传输和重现的医疗记载，是病历的一种记载方式，包括门(急)诊病历和住院病历。
规范对电子病历运行做出基本需要。
关系医疗机构应具备专门的技术允许部门和人员，担任电子病历关系消息系统树立、运转和保养等上班;具备专门的治理部门和人员，担任电子病历的业务监管等上班。
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手腕，并设置相应权限。
操作人员对自己身份标识的经常使用担任。
如何保证电子病历书写主观、准确?规范指出，医疗机构应当为患者电子病历赋予惟一患者身份标识，以确保患者基本消息及其医疗记载的实在性、分歧性、延续性、完整性。
依据规范，门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保管期间自患者最后一次性就诊之日起不少于15年;住院电子病历保管期间自患者最后一次性出院之日起不少于30年。
来自：fjgsd>《医政治理》推一荐：发原创得奖金，“原创鼓励方案”来了！0条评论请遵守用户 评论条约十三项外围制度为了确保三级医师担任制的仔细口头，各级临床医师有效实行自己的职责，保证患者获取连接性医疗服务，始终提高医疗品质，提高各级医师的医疗水平，造就良好的医疗行为和医疗习气，制订三级医师查房制度...[xxx]医疗外围制度（十六）住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（测验报告）、医学影像审核资料、不凡审核（治疗）赞同书、手术赞同书、麻醉记载单、手术及手术护理记载单、病理资料、护理记...丨医事法律丨病历书写、治理关键规范 -卫医政发2010（五）交接班记载：是指患者经治医师出现变卦之际，交班医师和接班医师区分对患者病情及诊疗状况启动简明总结的记载。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查、确认并签字。
内容包括患者姓名、性别...浙江省住院病历品质审核评分表（2010版）浙江省住院病历品质审核评分表（2010版）（应包括疗效剖析记载，病史补充记载，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记载，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不分歧、诊断不明的...浙江省三门县人民医院住院病历品质审核评分表（2010版）24小时内入出院记载：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、出院期间、出院期间、主诉、出院状况、出院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
2）术前小结内容包括简明病情、术前...最经常出现的医疗品质安保治理疑问最经常出现的医疗品质安保治理疑问。
交接班缺少日记载，交接班记载内容或医师签名不规范；病历中有会诊医嘱但无会诊记载单或有会诊记载单无会诊医嘱，会诊记载内容过于便捷，缺少必要名目。
下级医师查房流...《病历书写基本规范》骨科病历书写要点1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；不凡审核、不凡治疗赞同书是指在实施不凡审核、不凡治疗前，经治医师向患者告知不凡审核、不凡治疗的关系状况，并由患者签订赞同审核、治疗的医学文书内容包括不凡...爱爱医资源-中医病历书写基本除病案记载外科室应有注销本（五）交（接）班记载是指患者经治医师出现变卦之际，交班医师和接班医师区分对患者病情及诊疗状况启动简明总结的记载。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前...微信扫码，在手机上检查选中内容微信扫码，在手机上检查选中内容
医生能修正电子病历吗
准则上不能改，病历的记载需要主观、准确、及时、实在。
病历并非无法修正，在规则期间内可以启动修正，所以才有病历书写时限的需要。
运转中的电子病历是可以修正的。
修正电子病历应当对操作人员启出发份识别，并保管历次操作印痕，标志操作期间和操作人员消息，并保证历次操作印痕、标志操作期间和操作人员消息可查问、可追溯。
实习医务人员、试用期医务人员记载的病历，应当由具备本医疗机构执业资历的下级医务人员审阅、修正并予确认。
下级医务人员审阅、修正、确认电子病历内容时，电子病历系统应当启出发份识别、保管历次操作痕迹、标志准确的操作期间和操作人消息。
电子病历系统对操作人员启出发份识别，并保管历次操作印痕，标志操作期间和操作人员消息，并保证历次操作印痕、标志操作期间和操作人员消息可查问、可追溯。
比如抢救记载可以找抢救6小时内据实补记，但不能违反前面所提及的准则，也就是不能伪造，窜改病历，关于医疗机构或许医务人员伪造、窜改病历的，关系法律法规有规则，关于形成重大结果的要承当相应的刑事责任的，会遭到相应的处分。
法律依据：《电子病历运行治理规范（试行）》第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修正的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记载的病历，应当由具备本医疗机构执业资历的下级医务人员审阅、修正并予确认。
下级医务人员审阅、修正、确认电子病历内容时，电子病历系统应当启出发份识别、保管历次操作痕迹、标志准确的操作期间和操作人消息。
第十七条 电子病历应当设置归档形态，医疗机构应当依照病历治理关系规则，在患者门（急）诊就诊完结或出院后，适时将电子病历转为归档形态。
电子病历归档后准则上不得修正，不凡状况下确需修正的，经医疗机构医务部门同意后启动修正并保管修正痕迹。
